Amenorrea secondaria (da anovularietà cronica)

15 dicembre 2012

Uno stress correlato ad amenorrea va affrontato sotto ogni aspetto

AMENORREA DA ANOVULARIETA’ CRONICA

Con il termine anovularietà cronica si intendono tutte le condizioni in cui l’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio comporta una mancata ovulazione.

Sebbene l’anovularietà può essere presente anche in donne con cicli mestruali regolari, la ripetuta assenza di ovulazione nelle donne in età fertile si associa a oligomenorrea e amenorrea.

Per amenorrea da anovularietà cronica si intende una sindrome in cui l’anovularietà precede sempre l’amenorrea e ne costituisce un requisito indispensabile.

L’anovularietà si distingue, in base ai livelli di estrogeni, in una forma con bassi livelli e in una forma con livelli normali o aumentati.

Questa distinzione è necessaria in quanto permette la diagnosi differenziale delle amenorree.

L’anovularietà riconosce 3 gruppi principali di cause: 1) alterazioni organiche e/o funzionali dell’ipotalamo e dell’ipofisi; 2) alterazioni del feed-back conseguenti alla produzione aciclica di estrogeni; 3) patologie endocrine estrinseche all’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio ma che ne influenzano la funzione.

  • Anovularietà cronica con bassi livelli di estrogeni (Ipogonadismo Ipogonadotropo):

Rientrano in questo gruppo le amenorree da anovularietà cronica secondaria ad alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi che comportano una ridotta secrezione di FSH e LH e bassi livelli plasmatici di estrogeni (ipogonadismo ipogonadotropo).

1. Cause ipotalamiche. L’anaovularietà cronica da cause ipotalamiche è secondaria a lesioni organiche o ad alterazioni funzionali dell’ipotalamo che comportano una riduzione della secrezione del GnRH.

Le cause organiche sono rappresentate dalle lesioni flogistico-infiltrativi, dai tumori, dagli esiti di traumi cranici, dagli interventi chirurgici e/o dalle irradiazioni. L’ipogonadismo si associa spesso a deficit dell’ormone della crescita, dell’ACTH, del TSH e dell’ormone antidiuretico (ADH).

Più frequentemente l’anovularietà ipotalamica è dovuta ad alterazioni funzionali dei meccanismi neurormonali che regolano la secrezione del GnRH, fra cui spiccano l’anoressia nervosa, la perdita di peso e l’esercizio fisico intenso. Più rare sono le forme legate a fattori psicologici come la pseudociesi. L’anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una distorta immagine corporea che il paziente ha di sé. L’anoressia è dovuta a una riduzione della secrezione di gonadotropine a livelli prepuberali a causa della riduzione o assenza della secrezione pulsatile del GnRH. La variabilità dell’inibizione ipotalamica è in rapporto all’entità del calo ponderale e allo stadio della malattia; la correzione del deficit ponderale è seguita dall’incremento della secrezione delle gonadotropine e dalle modificazioni fisiche che riproducono una seconda pubertà. Anche in assenza di alterazioni psicologiche tipiche dell’anoressia, il calo ponderale, indipendentemente dalla causa e con riduzione del Body Mass Index al di sotto di 16, comporta una riduzione delle gonadotropine con conseguente amenorrea. Il meccanismo patogenetico è simile a quello dell’anoressia nervosa. L’amenorrea da esercizio fisico è tipica delle atlete impegnate in attività agonistiche. La prevalenza di questo tipo di amenorrea varia a seconda dello sport e si correla con l’entità dell’allenamento: è più alta nelle ballerine e nelle maratonete (40-50%) e più bassa nelle nuotatrici. Alla sua genesi contribuiscono sia la riduzione della massa grassa, anche in presenza di un peso corporeo normale, che fattori psicologici e neuroendocrini (attività del sistema simpatico, dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, alterazioni del tono oppioide) legati allo stress dell’attività agonistica.

Pseudociesi. È una condizione psicopatologica conosciuta come gravidanza immaginaria che si manifesta sia in donne giovani che in donne in epoca perimenopausale. La paziente presenta amenorrea, con la sintomatologia della gravidanza (nausea, vomito, aumento di volume dell’addome, dolori da parto). La pseudociesi si risolve spontaneamente quando si informa la paziente che non è in gravidanza.

2. Cause ipofisarie. Numerose condizioni patologiche dell’ipofisi causano ipogonadismo ipogonadotropo.
La secrezione di gonadotropine, che viene alterata precocemente in tutte le condizioni di ipopituitarismo (da tumori, radioterapia, chirurgia, necrosi ischemiche), può essere l’unica manifestazione di un ipopituitarismo selettivo o può associarsi a deficit di un altro ormone ipofisario (ipopituitarismo parziale) o di tutti gli ormoni anteroipofisari (panipopituitarismo).

Tra le patologia ipofisarie la causa più frequente di ipogonadismo ipogonadotropo è l’adenoma secernente prolattina.

L’iperprolattinemia, riscontrata nel 20% delle pazienti con amenorrea secondaria, causa un ipogonadismo ipogonadotropo riducendo la secrezione di gonadotropine per inibizioni della secrezione pulsatile di GnRH a livello ipotalamico.

Clinica. Nell’anovularietà cronica da ipogonadismo ipogonadotropo si associano all’amenorrea i segni e i sintomi della patologia organica dell’asse ipotalamo-ipofisi, cioè ipopituitarismo o deficit di altre ghiandole endocrine (ipocorticosurrenalismo, ipotiroidismo), i segni di lesione espansiva endocranica (cefalee, difetti del campo visivo) in caso di adenomi e galattorrea in caso di iperprolattinemia.

Nell’anovularietà da anoressia nervosa si osservano la mancata riduzione del peso corporeo e i tipici disturbi del comportamento alimentare (episodi bulimici e autoinduzione del vomito).

  • Anovularietà cronica con livelli di estrogeni normali o elevati:

È dovuta a produzione aciclica di estrogeni prodotti dall’ovaio o derivanti dall’aromatizzazione periferica degli androgeni prodotti in eccesso dall’ovaio (sindrome dell’ovaio policistico) o dal surrene (tumori, S. di Cushing, deficit della steroidogenesi ad insorgenza tardiva).

La sindrome dell’ovaio policistico (che verrà trattata in un articolo a parte) costituisce la causa più frequente di amenorrea e si riscontra nel 40-50% di queste pazienti.

L’amenorrea si associa a irsutismo che insorge in epoca post-menarcale ed evolve lentamente nella sindrome dell’ovaio policistico; nel caso di tumori secernenti androgeni invece l’irsutismo compare rapidamente e si associa a virilizzazione.

Anche patologia endocrine come l’ipo e l’ipertiroidismo o l’ipo e ipercortisolismo, interferiscono con la funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio causando anovularietà e amenorrea; in questi casi però sono presenti i sintomi propri dell’endocrinopatia.

 

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