Primary Health Care e Chronic Care Model

17 gennaio 2013
Modello del Chronic Care Model

Modello del Chronic Care Model

Negli ultimi decenni la contrazione dei fondi destinati a finanziare i servizi sanitari ha costretto gli organizzatori della Salute Pubblica a riconsiderare l’impatto dei progressi della medicina, delle tecnologie sanitarie e dei sistemi sociali che nell’insieme hanno portato alla cosiddetta “transizione epidemiologica”: trattare la cronicità (responsabile per il 59% dei decessi e per il 46% del carico globale di malattia) nei settings ospedalieri tradizionalmente orientati all’acuzie ed all’emergenza/urgenza non solo non è appropriato ma genera spese sanitarie oramai insostenibili per quei Paesi come l’Italia che hanno fondato il finanziamento del SSN sulle risorse pubbliche (1).

Sebbene i dettagli della gestione di una malattia cronica dipendono dal tipo di malattia in questione, molti dei principi sono comuni a tutte le condizioni croniche. Indipendentemente dall’età di insorgenza, dall’eziologia più o meno nota, o dal fatto che la loro manifestazione sia fisica oppure psicosociale, sostanzialmente tutte le malattie croniche presentano lo stesso corredo di difficoltà sia per gli ammalati che per le loro famiglie, continuamente poste di fronte alla gestione di sintomi e regimi terapeutici complessi, modificazioni radicali degli stili di vita, un non sempre facile accesso ai sistemi di cura e soprattutto alla garanzia che questi sistemi eroghino servizi con regolarità.

Questo scenario hanno portato a molte riforme di assistenza sanitaria nei principali paesi del mondo. I risultati sono stati meno ospedali per acuti, più strutture per la cura delle condizioni a lungo termine, e il crescente coinvolgimento attivo della comunità dei cittadini,  al fine di mantenere l’assistenza sanitaria accessibile e di alta qualità, e completa entro i confini del vincolo economico. Questi principi hanno ricevuto un riconoscimento internazionale nel corso della Conferenza di Alma Ata del 1978, ratificata dell’OMS nello stesso anno, che ha definito il ruolo della Primary Care (termine usato con significato clinico) e della Primary Health Care (termine usato con significato di sanità pubblica), come “l’assistenza sanitaria essenziale basata su metodologie e tecnologie pratiche, scientificamente validate e socialmente sostenibili, rese universalmente accessibili agli individui e alle loro famiglie nella comunità attraverso la loro piena partecipazione, e ad un costo che un Paese può sostenere in ogni fase del loro sviluppo, in uno spirito di fiducia in se stessi e di auto-determinazione”.

Una condizione di cronicità della malattia è caratterizzata da bassa intensità di sintomi e cura, uso prolungato di farmaci a scarsa tossicità, compresenza di più di una malattia (multimorbidità e comorbidità), necessità di un cambiamento comportamentale e di auto-gestione della propria condizione cronica se di bassa gravità , ecc … ecc… Queste caratteristiche ben si adattano con quelle che definiscono un modello di assistenza sanitaria primaria, esplicitamente la continuità di monitoraggio, valutazione e cura, la comprensione delle diverse malattie croniche come riconducibili ad un’unica condizione comune, e il coordinamento tra le diverse figure professionali (mediche e non) da un lato e le risorse della comunità dall’altro (2) (3).

Sebbene le organizzazioni di assistenza primaria varino a seconda dei Paesi, è possibile distinguere una comunanza di elementi essenziali che stanno emergendo a livello internazionale, come l’approccio di popolazione ai problemi clinici (promozione della salute e prevenzione primaria; offerta sanitaria 24hh/7dd; gestione orientata alla cronicità), la promozione del lavoro in team multidisciplinari (medici, infermieri, psicologi, dietisti, assistenti sociali, fisioterapisti e altri fornitori), l’associazionismo tra medici (soprattutto tra i medici di medicina generale), il coinvolgimento attivo dei cittadini (partecipazione nella governance, la gestione e la pianificazione), l’informatizzazione nella comunicazione e nella gestione (cartella clinica elettronica e sistemi di richiamo autiatico, reti tra medici, collegamento alle linee guida continuamente aggiornate, condivisione delle informazioni nei database, ecc ..), l’attenzione alla qualità (continuing medical education, programmi di formazione specifica per le aree rurali, ecc… ecc…).

Questo modo di organizzare la gestione delle malattie croniche è comunemente definito come il “Chronic Care Model”, un quadro di riferimento logistico basato sulle cure primarie sviluppato da Wagner e dai suoi collaboratori presso l’Istituto MacColl a Seattle alla fine degli anni ’90. Il suo scopo era quello di trasformare la cura quotidiana dei pazienti affetti da malattie croniche, promuovendo una serie di interazioni utili tra i vari protagonisti delle cure primarie (pazienti, professionisti sanitari, comunità civile, sistema sanitario) in modo che l’approccio acuto e reattivo alla malattia diventasse proattivo, evidence-based, e basato sulla popolazione. Le prime evidenze dell’efficacia del CCM provengono da una revisione degli interventi per migliorare la cura di diverse popolazioni con malattie croniche (Eddy 1992, Stockwell 1994, Linden e Chambers 1994, DeBusk 1994, Stason 1994, Karon 1995, Weinberger 1996, Glasgow 1996, ecc ..). Questa valutazione, confermata da una successiva review della Cochrane Collaboration (4), dimostrava che i cambiamenti della organizzazione delle cure in quattro categorie determinava un miglioramento degli outcome clinici: la conoscenza e la perizia degli operatori sanitari; l’educazione e sostegno ai pazienti; l’erogazione delle cure praticata e pianificata basandosi sul team; l’uso di sistemi informativi basato sui registri di malattia. Questi cambiamenti hanno costituito la base del CCM (5). Il modello integra una serie di elementi, raggruppati in sei topic (“organizzazione dell’assistenza sanitaria”, “risorse e politiche della comunità”, “supporto all’autocura”, “organizzazione del team di cura”, “supporto alle decisioni” e “sistema di informazione clinica”) con lo scopo di favorire le interazioni produttive tra un team di operatori preparati, proattivi e pratici, e una comunità di pazienti informati e motivati.(6) (7).

L’efficacia del CCM, in termini di miglioramento degli outcome clinici e di risparmio delle risorse finanziarie, ha ricevuto varie conferme in revisioni che hanno esaminato la gestione delle principali condizioni croniche come quelle derivate da insufficienza cardiaca e ipertensione (8) (9) (10), da diabete (11) (12), da BPCO/asma (13) (14) (15), e da condizioni di disabilità e/o multimorbidità nel paziente anziano (16) (17) (18) (19) (20). In particolare quattro elementi del CCM (sistema di erogazione delle cure; supporto all’autocura; supporto alle decisioni; sistemi informativi clinici) è associato ad un miglioramento degli indicatori di processo e di risultato.

Dr . Antonio Di Lascio
Medico di Medico Generale                                                                                                                                                                            Specializzando in Igiene e Medicina Preventiva

Bibliografia:

 

  1. “Global strategiey on Diet, Phyical Activity and Health” – WHO 2008
  2. Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Wagner EH et al. 2001
  3. Chronic Illness management: What Is the Role of Primary Care? Rothman AA et al. 2003
  4. Interventions to Improve the Management of Diabetes in primary Care, Outpatients, and Community Settings. Renders CM et al. 2001
  5. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Wagner EH et al. 1996
  6. Improving Primary Care for Patients With Chronic Illness. Bodenheimer T et al. 2002 Parte 1 e 2
  7. Finding Common Ground: Patient-Centeredness and Evidence-Based Chronic Illness Care. Wagner EH. Et al. 2005
  8. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in olser patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. Gonseth J et al. 2004
  9. Living with chronic heart failure: a review of qualitative studies of older people. Yu DSF et al. 2007
  10. The effectiveness of Chronic Care Management for Heart Failure: Meta-Regression Analyses to Explain the Heterogeneity in Outcomes. Drewes HW et al. 2012
  11. Translating the Chronic Care Model Into the Community. Results from a randomised controlled trial of multifaceted diabetes care interventions. Piatt GA at al. 2006
  12. Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. Elissen AM et al. 2012
  13. Systematic Review of the Chronic Care Model in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevention and Management. Adams SG et al. 2007
  14. The home-based chronic care model: redesigning home health for high quality care delivery. Suter P et al. 2011
  15. Chronic care management for patients with COPD: a critical review of available evidence. Lemmens KMM et al. 2011
  16. A Meta-Analysis of Interventions to Improve Care for Chronic Illnesses. Tsai AC et al. 2005
  17. . Evidence On The Chronic Care Model In The New Millennium. Coleman K. Et al. 2009
  18. Impact of disease management programs on healthcare expenditures for patients with diabetes, depression, heart failure or chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of the literature. De Bruin SR et al. 2011
  19. Performance improvement based on integrated quality management models: what evidence do we have? A systematic review. Minkman M. et al. 2007
  20. A systematic review of different models of home and community care services for older persons. Low LF et al. 2011

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