Il Mondo post-moderno e il triangolo ippocratico

3 aprile 2013

Da studente di Medicina prima, poi da dottorando di ricerca e infine da specializzando in

medicina di famiglia, ho assistito ai progressi della conoscenza e della tecnologia medica

con sentimenti contrastanti: entusiasmo per i risultati in termini di percentuali di guarigione

o “disease free survival”; perplessità per i costi crescenti e la ”aziendalizzazione” della

Sanità pubblica, con la necessità di affrontare problemi di “budget” e di “pareggio di

bilancio”; preoccupazione per la crescente insoddisfazione dei “clienti”- pazienti, dovuta

certo ad una maggiore presa di coscienza dei loro diritti, ma più spesso – sospetto – ad un

aumento irrazionale delle loro aspettative; speranza e inquietudine per le nuove strade

aperte dalla biologia molecolare, dalla genetica e dall’ immunologia, che giungono oggi a

sfiorare limiti ritenuti invalicabili solo pochi decenni fa. Mi sono chiesto se stavo facendo un

buon lavoro, se mi mantenevo aggiornato con le conoscenze scientifiche, se davo ai miei

pazienti ciò di cui avevano bisogno, se mettevo a loro disposizione con sufficiente celerità

e sicurezza tutto ciò che il progresso tecnologico andava producendo, se stavo

costruendo con loro “uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non

solamente l’assenza di malattie o infermità”. Mi sono sentito rincuorato da ogni

manifestazione di stima e di gratitudine che ho ricevuto, soprattutto da parte delle persone

più umili e semplici che ho incontrato; ho sofferto professionalmente ed umanamente

ogniqualvolta sono state rivolte critiche ed osservazioni a me e ai miei colleghi; ho cercato

di fare tesoro di ogni esperienza e di stabilire con ogni paziente quella “alleanza

terapeutica” che è premessa ad una relazione di cura che, indipendentemente dal suo

esito, è vissuta come uno sforzo comune, compreso e condiviso fino in fondo. Ma le

domande non sono rivolte solo alla mia capacità e competenza professionale. La crisi del

medico attuale è una crisi a tutti i livelli: epistemologico, metodologico, etico, esistenziale.

In discussione è non solo la propria collocazione individuale all’interno della professione

medica e della struttura sanitaria così come sono oggi configurate, ma la definizione

stessa della medicina e del medico: quali sono i suoi scopi, i suoi valori di fondo, il suo

oggetto, il suo modo di procedere, i suoi criteri conoscitivi.

Medico, medicina, rimedio: tutti questi termini derivano dal latino “mederi”, che vuole dire

“guarire”, ma anche “intendere”, “conoscere”: il medico è “colui che conosce ed esercita

l’arte di curare le malattie”, che esercita una pratica guidato dalla “mente”, che fa da

“mediatore” tra chi è malato e lo “stato di benessere” a cui questi aspira). Dallo stesso

verbo deriva la forma intensiva “meditare”, che significa “misurare” con la “mente”,

“ripensare”, “riflettere”. “Misurare” e “meditare” sono parti integranti del “medicare”; il

dialogo fra medico e paziente, la presenza stessa del medico, con la sua empatia e la sua

compassione, sono atti terapeutici, come e più dei farmaci e degli interventi chirurgici;

meditando si ridefiniscono i propri valori, obiettivi, desideri e aspettative; e se si rischia

qualche bernoccolo, è tempo di cominciare a rischiare, tutti noi, clinici, ricercatori,

industrie farmaceutiche, epistemologi e moralisti, politici e cittadini, pazienti ed “esigenti”.

Il triplice rapporto che si instaura (paziente-malattia, medico-paziente, medico-malattia), è

chiaramente asimmetrico; il medico è la parte attiva, al paziente è chiesta fiducia e volontà

di adeguarsi alle prescrizioni (oggi si direbbe “compliance”). Questa asimmetria ha dato

luogo al cosiddetto “paternalismo medico”, per cui il medico è visto come un’autorità

morale, in grado di sapere qual è il bene del paziente più e prima del paziente stesso, e di

conseguenza di “ordinare” comportamenti e stili di vita.

Dall’inizio del XIX secolo la medicina “scientifica” ha cambiato molti dei suoi paradigmi: da

una concezione della malattia come alterazione dell’omeostasi si è passati ad una

caratterizzazione anatomo-patologica (malattia come patologia d’organo), quindi, con

l’avvento della microbiologia, ad una classificazione etiologica (malattia come

conseguenza dell’azione di un agente patogeno), poi ancora ad una visione fisiologico

biochimica (alterazione di una funzione), e più recentemente, ad un’interazione fra

genoma e ambiente, introducendo concetti come “predisposizione”, “fattori di rischio”, ecc.

I grandi progressi della farmacologia e della tecnologia diagnostica hanno ridotto sempre

più la necessità dell’interazione fisica fra medico e paziente, l’importanza della semeiotica

classica (ispezione, percussione, palpazione, ascoltazione), dell’anamnesi raccolta dalla

viva voce del paziente, creando un distacco crescente fra chi richiede le cure e chi le

fornisce. L’aumento generalizzato dell’istruzione e dell’informazione – spesso incompleta e

imprecisa – ha creato, almeno nei Paesi industrializzati, illusioni e false aspettative,

modificato la percezione della malattia e messo in crisi il tradizionale rapporto di fiducia ed

empatia fra medico e paziente. A ciò si sono aggiunti i problemi di economia sanitaria, le

pressioni delle aziende legate alla salute, la globalizzazione e le contraddizioni sempre più

evidenti fra Paesi ricchi e Paesi poveri. Il triangolo ippocratico, la metafora grafica dei

rapporti di equilibrio tra medici, pazienti, e malattie, scricchiola sui tre lati, i suoi vertici

sono meno delineati, le linee che li uniscono sembrano interrompersi o distorcersi. Il mio

intento è di mettere in luce i problemi etici nati da questa evoluzione tecnologica e sociale

e proporre, se non delle soluzioni, alcune riflessioni per ricostruire su basi nuove e più

consapevoli un rapporto che mette in gioco conoscenze, abilità pratiche e valori umani

indispensabili a realizzare quel “diritto alla salute” sancito dalla Carta Costituzionale del nostro Paese.

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